Kako zdraviti raka

Začetno diagnosticirani in ponavljajoči difuzni veliki B-celični limfomi

Pin
Send
Share
Send

Incidenca

Veliki celični limfomi predstavljajo 30% -58% vseh ne-Hodgkinovih limfomov. Incidenca v Evropski uniji je 5-6 primerov na 100 tisoč ljudi. na leto. Stopnja incidence se s starostjo poveča od 0,3 (35-39 let) do 26,6 (80-84 let).

Diagnoza

Diagnozo je treba opraviti na podlagi študije kirurško odstranjenega (izreznega) bezgavka ali mesta ekstranodalne poškodbe, količina materiala pa mora zadostovati za fiksiranje v formalinu in pripravo parafinskih blokov. Imunohistokemična študija je potrebna z uporabo minimalne plošče protiteles (CD20, CD45, CD3).

Preskušanje biopsije ali trepanobiopsije tumorja za diagnostične namene se lahko izvede le v izjemnih primerih, če je potrebno, takojšnje zdravljenje.

Zaželeno je tudi zamrzovanje dela svežega biopsijskega materiala za molekularne študije, vendar določitev profila izražanja genov ostaja raziskovalni pristop.

Morfološka študija mora biti čim bolj zanesljiva, ki jo opravi patološki strokovnjak in izpolnjuje merila sedanje klasifikacije WHO.

Staging in dejavniki tveganja

Laboratorijski testi vključujejo celovit krvni test s štetjem formule levkocitov, biokemijske analize z določanjem LDH, sečne kisline; obvezne raziskave okužbe z virusom HIV, hepatitisa B in C.

Za limfome B celic je priporočljiva tudi za elektroforezo serumskih proteinov.

Bolnike, ki jih je mogoče zdraviti, je treba opraviti vsaj CT pregled trebušne votline in prsnega koša, aspiracije in biopsije kostnega mozga.

Pri bolnikih z visokim tveganjem je treba izključiti vključitev centralnega živčnega sistema - diagnostično ledvično punkcijo [V, D].

Positronska emisijska tomografija (PET) zagotavlja priložnost, da natančno oceni razširjenost bolezni in pomaga oceniti učinkovitost terapije v skladu z zadnjimi revidiranimi merili.

Pred začetkom zdravljenja je treba oceniti tudi splošni somatski status in srčno funkcijo (iztisnitveni delež).

Stopnja limfoma je določena v skladu s klasifikacijo Ann Arbor, kar nakazuje lokalizacijo velike ("obsežne") lezije [I, A].Za določitev napovedi je treba izračunati tudi mednarodne prognostične (IPI) in starostno prilagojene (aaIPI) indekse [I, A].

Zdravljenje

Strategija zdravljenja mora temeljiti na pacientovi starosti, IPI, aaIPI in možnosti za izboljšane odmerke.

Če je mogoče, je treba bolnike vključiti v klinične študije.

Če obstaja velika tumorska masa, je treba sprejeti ukrepe za preprečitev sindroma tumorske lize.

Bolniki v tej skupini naj se zdravijo v okviru kliničnega preskušanja.

Najpogosteje uporabljana terapija vključuje 6 do 8 programov kemoterapije po shemi CHOP v kombinaciji z 8 administracijami rituksimaba (vsakih 21 dni cikla) ​​[I, A]. Načini, ki se intenzivirajo s skrajšanjem intervala (R-CHOP-14, R-CHOP, izvedeni vsake 2 tedne) ali stopnjevanje odmerkov zdravil (na primer R-ACVBP, rituksimab, doksorubicin, vindezin, bleomicin, prednizon) konsolidacija).

Visoka odmerna kemoterapija s presaditvijo matičnih celic v prvi liniji ostaja eksperimentalni pristop; vendar so nedavne študije II. faze pokazale spodbudne rezultate.

Konsolidacija radioterapije na območju velike škode ("obsežna") za preprečevanje relapsa ni učinkovita [III, C].

Vloga radioterapije pri bolnikih, zdravljenih z rituksimabom, ki so imeli delno remisijo v skladu z PET, zahteva pojasnilo.

Zdravljenje z R-CHOP se lahko uspešno uporablja pri somatično konzerviranih bolnikih. Kot je bilo prikazano pri majhnih skupinah bolnikov, zdravljenje z uporabo zmanjšanih odmerkov zdravil lahko vodi do popolne remisije in dolgoročnega preživetja pri celo najstarejših bolnikih.

Preprečevanje poškodb centralnega živčnega sistema (CNS):

Bolniki v skupini vmesnega in visokim tveganjem v skladu z IIP, zlasti ko obstaja več kot ena cona ekstranodalne lezije in visoke ravni LDH, imajo najvišjo možnost ponovnega pojava bolezni pri CNS. Preprečevanje poškodbe CNS je pri teh bolnikih absolutno indicirano, vendar intratekalna uporaba metotreksata, očitno, ni najboljša metoda. Ni popolnoma jasno, ali bolniki z določenimi specifičnimi ekstranodalnimi tumorskimi območji, kot so paranazalni sinusi, zgornji vrat in kostni mozeg, resnično potrebujejo za preprečitev poškodbe CNS.Bolniki s testicularnim limfomom pa morajo prejeti profilakso.

Nekatere ekstranodalne oblike DBL zahtevajo poseben terapevtski pristop:

Terapija primarnega CNS limfoma naj vsebuje visoke odmerke metotreksata. Dodajanje visokih odmerkov citarabina poveča odstotek popolnih remisij in splošne rezultate zdravljenja. Zdravljenje se običajno izvaja z uporabo sevalne terapije.

Primarni testikularni limfom karakterizira visoko tveganje ponovitve z prevladujočim vključevanjem ekstranodalnih območij. Preprečevanje poškodb CNS pri tej kategoriji bolnikov je obvezno. V lokalizirani obliki je zaželeno profilaktično obsevanje kontralateralnih testisa.

Primarna mediastinalna oblika (PMCL) je očitno ločena, neodvisna varianta, za katero R-CHOP-21 ni standardna terapija, prav tako pa zahteva tudi pojasnitev učinkovitosti radioterapije.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Zadostno radiološko študijo (če so fokusi, ki so bili prvotno določeni radiološko), je treba opraviti po 3-4 in zadnji ciklus zdravljenja.

Ponoven pregled kostnega mozga (aspiracija + trepanobiopsija) na koncu terapevtskega programa je priporočljiv le, če pride do začetne lezije.

Izvajanje positronske emisijske tomografije (PET) je priporočljivo za obvezno izvajanje ob koncu celotnega programa zdravljenja. V primeru pozitivne PET študije priporočamo histološko potrditev prisotnosti aktivnega tumorskega tkiva.

Opazovanje

Priporočljivo je, da se enkrat na tri mesece vzamete zgodovino in natančen fizični pregled prvih dveh let in nato enkrat na leto, s poudarkom na možnosti razvoja sekundarnih tumorjev in / ali zapoznelih stranskih učinkov kemoterapije [V, D].

Pri 3, 6, 12 in 24 mesecih opazovanja je priporočena popolna krvna slika z obvezno določitvijo ravni LDH. Potem, le s pojavom sumljivih kliničnih simptomov pri bolnikih, ki potrebujejo dodatno zdravljenje [V, D].

Potrebno je opraviti najkrajše ustrezno radiološko spremljanje, vključno s CT preiskavo 6, 12, 24 mesecev po koncu zdravljenja [V, D].

Redno krmiljenje PET ni priporočljivo.

Bolniki z visoko tveganim tveganjem, ki bodo verjetno nadaljevali z zdravljenjem v primeru ponovitve, se lahko pogosteje spremljajo.

Ponavljajoči ali ognjevzdržni difuzni veliki B-celični limfom

Skupaj> 30% bolnikov razvijejo ponovitve difuznega velikega B-celičnega limfoma. Pogostost pojavljanja v Evropski uniji je 1/100 tisoč ljudi. na leto.

Diagnostika

Relapse je treba v vsakem primeru histološko potrditi, še posebej, če se pojavi 12 mesecev po začetni diagnozi. Prav tako je treba potrditi ohranitev izraza CD20. V ta namen se lahko šteje, da je izvajanje trepanobiopsije tumorja pod radiološkim nadzorom zadostno.

Ocenjevanje in ocena tveganja

Bolnike, ki naj bi se zdravili zaradi zdravljenja, je treba postaviti za ponovitev, enako kot pri primarnem tumorju.

Zdravljenje

Naslednja priporočila veljajo za paciente, ki so prejemali prvo linijo zdravljenja z rituksimabom in zdravili, ki vsebujejo antraciklin - somatsko konzervirane bolnike, brez izrazitih funkcionalnih okvar pri starosti s presaditvijo matičnih celic [II, A].Kot kemoterapijo "reševanje" lahko uporabimo zdravljenje z dokazano učinkovitostjo, na primer R-DHAP (rituksimab, cisplatin, citozinavrabinosid, deksametazon) ali R-ICE (rituksimab, ifosfamid, karboplatin, etoposid).

Izbira režima zdravljenja z velikimi odmerki je odvisna od izkušenj posamezne institucije pri izvajanju takšnega zdravljenja. Najpogosteje uporabljeni program je BEAM (karmustin, etopozid, citozin arabinosin in melfalan). Poleg tega se lahko uporablja sevalna terapija (na področja začetne lezije), zlasti z omejeno naravo tumorskega procesa. Vendar učinkovitost metode ni bila upoštevana v kontroliranih študijah.

Bolnike, ki niso primerni za kemoterapijo z visokim odmerkom, je mogoče zdraviti s katerimkoli drugim režimom zdravljenja (R-GEMOX), ki je kombinirana z radioterapijo na prizadetem območju.

Ocena uspešnosti

Merila učinkovitosti terapije so podobna tistim, ki so bila uporabljena pri prvi remisiji. Ocenjevanje učinka je treba opraviti po 3-4 odsekih terapije "reševanja" (pred zdravljenjem z visokim odmerkom) in po koncu celotne terapije. Rezultati PET, opravljeni pred zdravljenjem z velikimi odmerki, so v korelaciji s prognozo.

Opazovanje

Spremljanje bolnikov je enako kot po zdravljenju s prvo linijo.

Pin
Send
Share
Send