Kako zdraviti raka

Endometrijski rak

Pin
Send
Share
Send

Endometrijski rak (ER) je najpogostejša onkološka patologija v Evropi in Severni Ameriki.

Incidenca

RE zavzema sedmo mesto med vzroki smrti zaradi malignih novotvorb v zahodni Evropi in je 1-2% vseh smrti zaradi raka. Približno 81500 žensk v Evropski uniji vsako leto razvije ponovno EM, trend naraščanja pojavnosti pa se še naprej povečuje. Povprečna starost obolele ženske je 60 let, pri čemer je 90% žensk bolnih po 50. letu starosti.

Opozoriti je treba, da je 5-letna stopnja preživetja približno 75%, saj je večina žensk v zgodnjih fazah bolezni ponovno diagnosticirana zaradi zgodnjega pojavljanja nepravilnih krvavitev iz maternice. Tako je pri 75% žensk diagnosticirana bolezen, ko je v patološki proces vključena samo maternica (faza I). 5-letna stopnja preživetja na prvi stopnji bolezni je 90%. V nekaterih primerih se odkrije zgodovina kompleksov hiperplazije / atipije. Večina primerov raka endometrija se diagnosticira v menopavzi, vendar se v 25% primerov pojavlja v predmenopavznem obdobju.

Staging in dejavniki tveganja

Faktorji tveganja za razvoj ER vključujejo: debelost, neplodnost, pozno nastop menopavze, diabetes mellitus, dolgotrajno nenadzorovane učinke estrogena, jemanje tamoksifena in peroralnih kontraceptivov.

Najpogostejši tip je endometrioidni adenokarcinom, ki vključuje maligno žlezasto komponento. Čisti endometrijski črevesni in papilarni serumski karcinomi sta v histologiji podobni tumorji jajčnikov in jajcevodnih tubusov in se imenujejo tumorji z neugodno prognozo.

Morfološka razvrstitev endometrijskega raka:

  • Endometrijski adenokarcinom (75%) (sekretorni, ciliarni, papilarni ali glandularni-vlažni)
  • Adenokarcinom s skvamozno metaplazijo
  • Adenokarcinom (z benigno plevelovo komponento)
  • Adenokarcinom (z maligno skvamozno celično komponento)
  • Papilarni serozni rak maternice (5% -10%)
  • Jasni celični rak (1% -5%)
  • Maligni mešani tumorji Müllerjevega kanala ali karcinosarne kome (1% -2%)
  • Maternični sarkom (leiomiosarkom, endometrijski stromalni sarkom, nediferenciran sarkom) (3%)
  • Rak sluznice (1%)
  • Nediferencirani tumorji.

Na podlagi histopatološkega, molekularnega profila in kliničnega poteka bolezni je endometrijski rak razdeljen na dve vrsti. Prvi tip je slabo diferenciran (I-II) adenokarcinom, praviloma je odvisen od estrogena, diagnosticiran v zgodnjih fazah in ga zaznamuje ugoden potek.

Druga vrsta endometrijskega raka vključuje hormonski neodvisen in dobro diferenciran (III) adenokarcinom, papilarni in čisti celični adenokarcinom ter karcinosarkom (maligni mešani tumorji Mullerjevega kanala). Za to vrsto tumorja so značilne mutacije v genu p53 in izguba heterozigotnosti v več kromosomskih lokusih, za katero je značilno hitro širjenje in slaba napoved. Zanimivo je, da se z drugo vrsto tumorja včasih pojavijo molekularne preureditve, ki so značilne za prvo vrsto v K-ras, PTEN, .- Catenin in geni mikrosatelitnih nestabilnosti. Ti podatki kažejo, da se lahko druga vrsta tumorja pojavi zaradi izgube sposobnosti razlikovanja obstoječega prvega tipa.

Nedavno je bila revidirana klasifikacija FIGO (Mednarodne zveze ginekologov in akušalcev) pri raku endometrija. Prejšnja razvrstitev je prikazana v tabeli 1 in jo vključili v ta priročnik, saj se že obstoječa literatura opira na to možnost. Nova razvrstitev prikaza v tabeli 2 in upamo, da bo uporabljena v naslednjih vodilih.

Preglednica 1 Prejšnja klasifikacija FIGO za raka endometrija

IA Tumor v endometriju

IB Myometrijsko invazijo manj kot 1/2 njene debeline

IC Invazija miometrija več kot 1/2 njegove debeline

IIA Tumor se razširi na cervikalni kanal v endokervikalnih žlezah

IIB Tumor se razširi na strom materničnega vratu

Iiia Kaljenje serozne membrane maternice, metastaz v jajcevodih ali jajčnikih ali prisotnost tumorskih celic v ascitih ali pranjih iz trebušne votline

IIIB Tumor se razširi na vagino

IIIC Metastaze v medenični in / ali paraaortični bezgavki

IVA Kaljenje sluznice mehurja ali rektuma

IVB Oddaljene metastaze, vključno znotraj trebušne votline in metastaz do dimeljskih vozlov

Preglednica 2 nove klasifikacije FIGO za rak endometrija v letu 2009

Jaz Tumor je omejen na telo maternice

IA Ni vdora v miometrij ali invazijo na manj kot 1/2 njegove debeline

IB Myometrijsko invazijo za več kot 1/2 njegove debeline

II Tumor se razširi na strom materničnega vratu in je omejen na maternico

III Lokalna in / ali regionalna širitev tumorja

Iiia Kaljenje serozne membrane maternice, metastaz v jajcevodih ali jajčnikih

IIIB Tumor se razširi na vagino in / ali parametrijo

IIIC1 Bolezni trebušne sluznice

IIIC2 Poškodbe paraortnih bezgavk z ali brez vpletenosti medeničnih bezgavk

IV Kaljenje sluznice mehurja / rektuma in / ali prisotnosti oddaljenih metastaz

IVA Kaljenje sluznice mehurja ali rektuma

IVB Oddaljene metastaze, vključno znotraj trebušne votline in metastaz do dimeljskih vozlov

Poleg zbiranja anamnestičnih podatkov, kliničnega pregleda pacienta in endometrijske biopsije, primarna predoperativna diagnoza vključuje klinični test krvi, biokemijske preiskave za določanje delovanja ledvic in jeter ter rentgenskih žarkov v prsih.Z vključevanjem v cervikalni postopek je priporočljivo opravljati slikanje z magnetno resonanco (MRI) z izboljšavo kontrasta.

Klasifikacija FIGO temelji na kirurški in patološki anatomski postavitvi karcinoma maternice (preglednici 1 in 2). Patološka ocena vključuje:

  • Globina invazije v miometrij (razmerje invazije na debelino miometrija);
  • Porazdelitev na strom materničnega vratu (črna / stromalna invazija);
  • Velikost in širjenje tumorja (telo, spodnji maternični segment / maternični vrat);
  • Razpršitev tumorja na jajcevodih in jajčnikih;
  • Stopnja diferenciacije tumorja in histološke variante (adenokarinoma ali bistra celična ali papilarna sekretorna varianta)
  • Invazija limfnih in žilnih prostorov;
  • Metastaze v bezgavkah. Poraz medenične bezgavke v različnih stadijih FIGO je: IA-5%, IB-10%, IC-15%, II-20%, III -55%.

Zdravljenje

Kirurško zdravljenje

Pri večini bolnikov (75%) se je na stopnji I bolezni odkrila rak endometrija zaradi pojava zgodnjih kliničnih znakov patološke krvavitve maternice v obdobju menopavze.

Na začetku se kirurško zdravljenje izvaja v količini celotne histerektomije in bilateralne salpingoopatije (IA). Operacija se lahko izvaja kot pri laparotomiji in laparoskopski metodi. V nekaterih kliničnih centrih se izvaja limfadenektomija medenične in para-aortne bezgavke. Kontroverza, ki obkroža potrebo po limfadenektomiji, se nadaljuje, saj lahko ta operacija poveča tveganje za limfostazo in ne prinaša pomembne prednosti.

V Združenem kraljestvu je v Združenem kraljestvu potekalo randomizirano preskušanje primerjane limfadenektomije in adjuvantne terapije sevanja za endometrijski rak, ki sta ga sprožila Svet za medicinske raziskave (MRC) in Nacionalni inštitut za raziskave raka (NCRI). Črevesna limfadenektomija za zgodnje faze raka endometrija ni vplivala na pričakovano življenjsko dobo in preživetje brez relapsa in ga ni mogoče priporočati kot rutinski postopek za terapevtske namene. Vendar pa se domneva, da lahko popolna kirurška postavitev vpliva na pričakovano življenjsko dobo bolnikov.

Med operacijo so trebušni organi: jetra, diafragma, epilepsija, površina peritoneuma temeljito pregledani in palpacija. Izperemo peritonealno. Ko se tumor razširi na maternični vrat z MRI in cepičem stromne biopsije, je priporočljivo izvesti radikalno skupno histerektomijo in dvostransko salpingooforektomijo, pri čemer se razpravlja o retroperitonealni limfadenektomiji.

Z medicinskega vidika se lahko oddaljim radioterapevtskim in / ali brahiterapevtskim zdravljenjem (BT) [I, A] ponudi neoperabilnim bolnikom z I / II stopnjo raka endometrija (bolniki s komorbiditetami, kot so debelost, kardiovaskularna patologija, diabetes).

Pri bolnikih z lezijami omentuma, bezgavk, jajčnikov, metastaz v peritoneju, ascitesu priporočamo popolno histerektomijo in dvostransko ovariektomijo ter, če je mogoče, maksimalno citoreduktivno kirurgijo. Pri bolnikih z oddaljenimi metastazami (do pljuč, jeter) se upošteva paliativna histerektomija, odvisno od splošnega stanja bolnika, pričakovane učinkovitosti zdravljenja in odločitve sveta.Po kirurškem zdravljenju je možna radioterapija in / ali kemoterapija (glejte spodaj).

Adjuvantna kemoterapija

V tumorju z izolirano lezijo maternice niso bili pridobljeni nobeni dokončni dokazi, ki kažejo na korist adjuvantnega zdravljenja. Učinek sevalne terapije na povečanje pričakovane življenjske dobe prav tako ni bil ugotovljen. Vprašanje adjuvantnega zdravljenja se odloči posamično, ob upoštevanju dejavnikov, navedenih v poglavju o postavitvi bolezni.

V randomiziranih preskušanjih se je med adjuvantnim zdravljenjem PORTEC-1 (postoperativna radioterapija za rak endometrija), skupina GOG 99 (skupina ginekoloških onkologov) in ASTEC / EN.5 zmanjšala število lokalno pogostih ponovitev bolezni, vendar ni vplivala na pričakovano življenjsko dobo. Druge študije so poročale o podobnih rezultatih. Pokazalo se je, da se je med prvim širjenjem bolezni znotraj maternice večina ponovitev razširila na vagino, zato je bilo predlagano, da se brahiterapija na vaginalnem fornixu lahko uporabi kot adjuvantno zdravljenje.V študiji PORTEC-2 so bili bolniki z izolirano lezijo maternice razdeljeni v dve skupini: nekateri so prejemali adjuvantno radiacijsko terapijo na medenici, drugi pa so prejeli intravaginalno brahiterapijo. V obeh skupinah je prišlo do pomanjkanja napredovanja v medeničnem območju in iste življenjske dobe.

Za bolnike s stopnjo I / II bolezni, ki spadajo v skupino z visokim tveganjem, je značilna visoka pogostost oddaljenih metastaz, zato je poleg tradicionalno uporabljene adjuvantne radioterapije potrebno razmisliti o vprašanju izvajanja učinkovitega sistemskega adjuvantnega zdravljenja.

V študiji EORTC 55991 so bili bolniki s fazo I / II z globokim invazijo v miometrij, ki so izpostavljeni visokemu tveganju, in stopnjo diferenciacije G3, jasne celice, seroznih papilarnih in nediferenciranih tumorjev bodisi adjuvantna radioterapija (RT) s kemoterapijo ali RT brez njega. Prvotno so bolniki prejeli 4 tečaje kemoterapije s cisplatinom 50 mg / m2 + doksorubicinom 50 mg / m2 ali epirubicinom 60 mg / m2 (AP). Kasneje je bila dovoljena uporaba drugih režimov kemoterapije: paklitaksel 175 mg / m2 + epirubicin 60 mg / m2 + AUC5 karboplatina in paklitaksel 175 mg / m2 + karboplatin AUC5-6.Ta študija je pokazala, da izvajanje adjuvantne kemoterapije pred ali po terapiji s sevanjem zmanjša relativno tveganje za 42% pri kemoradiacijskem zdravljenju [HR-0,56; 95% IZ 0.34-0.99; P = 0,046]. To povzroči povečanje 5-letnega preživetja brez relapsa s 75% (95% IZ 67% -82%) na 82% (95% IZ 73% -88%).

Dve veliki študiji, izvedeni v Italiji in na Japonskem, nista pokazali razlik v vrednosti pričakovane življenjske dobe ali preživetja brez relapsa med CT in RT. Razpravljamo o metodologiji in rezultatih, pridobljenih v teh študijah.

Nizozemska skupna rakava skupina in Nacionalna mreža za raziskavo raka Združenega kraljestva (NCRI UK) sta raziskala to vprašanje, organizirala randomizirano študijo PORTEC3, ki primerja enkratno kemoradioterapijo in adjuvantno kemoterapijo z radioterapijo do majhnega medeničnega kolka pri bolnikih z visokim tveganjem in endometrijskim rakom (stopnje IB G3 z invazijo v limfne in žilne prostore; IC ali IIA G3; IIB; III; Ib; serozni ali bistri tumorji celic Ic, II ali stopnja III).

Kemoterapija za napredni rak endometrija ali ponovitev bolezni

V dveh velikih študijah (EORTC 55872 in GOG-107), ki so primerjali kemoterapijo z doksorubicinom in cisplatinom (AP) z doksorubicinom, je bilo dokazano, da je bilo pri uporabi kombinacije teh zdravil opaziti večje število objektivnih učinkov, vendar ni bilo ugotovljenih znatnih razlik v pričakovani življenjski dobi. Tako je uporaba doksorubicina in cisplatina standardni režim za endometrijski rak. Raziskujejo se še druge sheme z vključitvijo taksanov.

Najnovejši pregled Cohrane je preučeval študije, v katerih so ženske z napredovalim metastatskim endometrioidnim adenokarcinomom ali ponovitvami bolezni prejele kemoterapevtsko zdravljenje zaradi nezmožnosti izvajanja radikalne operacije ali sevanja. Metaanaliza je pokazala pomembno povečanje preživetja brez napredovanja bolezni (HR = 0,80; CI 0,71-0,90; P = 0,004), medtem ko se je vrednost dolgoživosti povečala (HR = 0,90; 95% CI 0,80-1,03). Dodajanje paklitaksela v dvokomponentne sheme kemoterapije povzroči izredno veliko toksičnost [I, A]. Druge randomizirane študije (na primer, GOG 209) za preučevanje tega vprašanja še vedno potekajo.

Učinek kemoterapije na rak endometrija je bil raziskan tudi v študiji GOG-122. Analiza je vključevala 400 bolnikov z endometrijskim rakom III. In IV. Stopnje in katero koli histološko varianto (vključno z serinim in jasnim celičnim adenokarcinomom). Študija je primerjala kemoterapijo z radioterapijo na celotno trebušno votlino (SOD 30 Gy in 20 frakcij) in dodatnih 15 Gy na medenico. Pred začetkom zdravljenja so morali pacienti opraviti operacijo v količini totalne histerektomije in dvostranske salpingoforektomije, kirurškega odmerjanja, resekcije tumorja in odsotnosti preostalih lezij, večjih od 2 cm v premeru. Biopsija limfnih vozlov ni bila potrebna. Sistemsko zdravljenje je vključevalo kemoterapijo, ki je vsebovala doksorubicin (60 mg / m2) in cisplatin (50 mg / m2) in 1 potek kemoterapije s cisplatinom. Indikator pričakovane življenjske dobe in preživetje brez napredovanja bolezni sta bila višja v skupini bolnikov, ki so prejemali kemoterapijo.

Hormonska terapija

Uporaba hormonske terapije kot adjuvantnega zdravljenja ni priporočljiva. Z naprednim rakom endometrija in ponovnim pojavom bolezni je mogoče uporabiti medroksiprogesteron acetat, splošna stopnja odziva je 25% in jemanje 200 mg na dan je enako kot pri 1000 mg na dan.Pri jemanju tamoksifena (40 mg / dan) v kombinaciji z medroksiprogesteronom (200 mg / dan) je bila pogostnost objektivnega odziva večja pri bolnikih z zelo različnimi tumorji in pozitivnim statusom receptorja (progesteronskih receptorjev).

Papilarni serozni in čisti celični adenokarcinom

Značilnosti papilarnega seroznega in jasnega celičnega adenokarcinoma so agresivna sev (endometrioidni tumorji tipa II) in visoka pogostost metastaz (podobne značilnosti so z epitelnim rakom jajčnikov). Za to vrsto tumorja je značilna nizka stopnja 5-letnega preživetja v primerjavi z endometrioidnim adenokarcinomom. Ker so bili bolniki s to histološko varianto vključeni v študije EORTC 55991 in PORTEC 3, se pričakuje, da bo opredeljena vloga adjuvantne kemoterapije in radioterapije v tej skupini bolnikov.

Ponavljajoča se bolezen

Recidivi bolezni se pojavijo v prvih treh letih po začetnem zdravljenju. Da bi razpravljali o možnosti zdravljenja po odkritju relacije, je treba oceniti razširjenost bolezni in opraviti potrebne laboratorijske preiskave.Kirurško zdravljenje je indicirano le za samotne in izolirane relapse bolezni (na primer, edine metastaze v pljučih), za zmanjšanje resnosti kliničnih manifestacij bolezni in za izboljšanje kakovosti življenja. Izločanje medeničnega dna je mogoče izvajati v nespremenjenih bolnikih z ločenim centralnim relapsom.

Vendar pa se najpogosteje pri razvoju medeničnega endometrioidnega adenokarcinoma na tej coni izvaja sevalna terapija. Pri intaktnih bolnikih brez oddaljenih metastaz pri intravagalni brahiterapiji po radioterapiji je 5-letno preživetje 30-80%. Najpogosteje se recidiva v medenici odkrijejo v vaginalni fornix. Če po obsevanju ostane preostali tumor manj kot 3-5 mm na medenici, se lahko izvaja intracavitarna brahiterapija. Po drugi strani pa je mogoče, če je mogoče, opraviti intersticijsko brahiterapijo. Kemoterapija se izvaja v primeru odkrivanja diseminacije bolezni.

Vse možne možnosti zdravljenja je treba upoštevati pri posvetovanju in se pogovoriti s pacientom.Odločitev je treba sprejeti po primerjavi pričakovanih koristi in neželenih učinkov kemoterapije. Doxorubicin in cisplatin sta najučinkovitejša citotoksična zdravila pri razvoju ponovitve bolezni.

Pogostnost objektivnega antitumorskega učinka pri uporabi hormonske terapije je 20-30%. (glej spodaj).

Adjuvantna obravnava raka endometrija: vodnik

Smernice za zdravljenje endometrijskega raka ne morejo združiti vseh možnih možnosti in posameznih kliničnih primerov. Očitni dokazi protislovij in neuspehov pri zdravljenju so heterogenost maligne bolezni. Zato bi morala izbira taktike zdravljenja raka endometrija temeljiti na odločitvi posvetovanja s sodelovanjem različnih strokovnjakov.

Stopnja IA G1-2, IB G1-2: opazovanje.

Stopnja IA G3, IB G3: pri bolnikih s stadijem IA G3 in IB G3 se lahko ponudi intraaginalna brahiterapija, odvisno od dejavnikov tveganja (glejte spodaj). V primeru invazije v žilni in limfni prostor, poškodbe bezgavk ali z neizpolnjeno limfadenektomijo pri bolnikih s stopnjo IB G3 je priporočena radioterapija do medeničnega območja.

Stopnja IC, G1-2. Nadzor ali intravaginalna brahiterapija.Radioterapijo na medenico se priporoča, začenši s stopnjo IB G3.

Stopnja IC, G3. Intravaginalno brahiterapijo ali radioterapijo v medeničnem predelu se izvaja v primeru invazije limfnih in žilnih prostorov, lezij v limfnih vozlih in razkroja neizpolnjenih limfnih vozlov. Sistemsko kemoterapijo obravnava pri bolnikih z visokim tveganjem.

Faza II. Bolniki s stopnjo IIA (vključevanje samo endocervikalnih žlez) brez prepoznavanja drugih dejavnikov tveganja se štejejo kot bolniki s 1. fazo. Opozoriti je treba, da v novi klasifikaciji FIGO lezija endocervikalnih žlez ne spada v drugo stopnjo bolezni. S porazom strom materničnega vratu (stadij IIB bolezni) in visokim tveganjem je priporočljivo izvajati radioterapijo v medeničnem predelu in vaginalni brahiterapiji. Pri G1 je stopnja diferenciacije brez vdora limfnih in žilnih presledkov in / ali odsotnosti prizadetih bezgavk pri izločanju medeničnega diastičnega vozla možna z uporabo ene vaginalne brahiterapije.

Omeniti velja, da izvajanje adjuvantne kemoterapije v tej skupini bolnikov ne zmanjša tveganja za pojav oddaljenih metastaz.Zato je smiselno izvajati adjuvantno kemoterapijo za zelo diferencirane (G3) tumorje z invazijo v strom materničnega vratu.

Stopnja III in IV. Zdravljenje bolnikov s III. In IV. Stopnjo je treba individualizirati glede na prognozo in splošno stanje pacienta. Kombinirano zdravljenje je odvisno tudi od obsega bolezni in histološkega tipa tumorja. Pri bolnikih v dobrem splošnem stanju se šteje možnost izvajanja citoreduktivne kirurgije v največji količini [III, B]. Pri bolnikih s tumorjem, ki presega maternico, vendar je omejen na majhno medenico (stopnja III), lahko kirurško zdravljenje vodi do zdravljenja.

V prisotnosti tumorja G1-2 stopnje diferenciacije brez znakov invazije, ki se nahaja na dnu maternice in ima le pozitivne rezultate peritonealnega citološkega pregleda (IIIA stadij v skladu s staro klasifikacijo), se lahko priporoča opazovanje. Pri vseh drugih stopnjah III stopnje je prikazana radioterapija z intravaginalno brahiterapijo (še posebej, ko je prišla v strom materničnega vratu).

Adjuvantna kemoterapija lahko zmanjša tveganje za razvoj oddaljenih metastaz v tej skupini bolnikov.Racionalna uporaba adjuvantne kemoterapije pri bolnikih iz III. Faze, ki so v skupini z visokim tveganjem, in s porazom medeničnih bezgavk je priporočljiva dodatna uporaba sevalne terapije.

Z naprednim rakom endometrija se lahko zdravljenje začne z neoadjuvantno kemoterapijo. Radiacijsko zdravljenje na medeničnem območju se lahko uporablja kot palijativno ali kot visoko odmerna paliativna sevalna terapija, da podaljša asimptomatsko obdobje.

Za papilare in serumske adenokarcinome niso bila pripravljena posebna priporočila. Vendar pa je v več primerih priporočljivo, da se adjuvantno zdravljenje priporoči [IIIB]:

  • Stopnja IA. Opazovanje ali kemoterapija ali radioterapija na medeničnem področju
  • Stopnja IB-II. Kemoterapija z ali brez radioterapije na medenico, z ali brez intravaginalne brahiterapije (zlasti za invazijo na stromo materničnega vratu).
  • Stopnja III-IV. Namen zdravljenja je zmanjšati obseg izobraževanja: kemoterapijo in radioterapijo v medenični predel z ali brez intravaginalne brahiterapije (še posebej, če je prišel v strom materničnega vratu). Kemoterapija pri bolnikih s III. In IV. Stopnjo je indicirana za ne-optimalno citoreduktivno operacijo pri bolnikih s III. Ali IV. Fazo.

Opazovanje

Bolnike po zdravljenju raka endometrija je treba spremljati, da se odkrije ponovitev in oceni pozno razvita toksičnost. V prvih treh letih je bila v večini centrov priporočena opazovanje vsakih 3-4 mesecev.

Dinamična opazovanja vključujejo zbiranje anamneze, splošni in ginekološki pregled ter instrumentalne metode pregledovanja (CT, MRI, laboratorijske preiskave, pregledi pod anestezijo), če je potrebno. V četrtem in petem letu opazovanja je priporočeni časovni interval med pregledi 6 mesecev. Upoštevati je treba, da v tem obdobju obstaja povečana nevarnost razvoja raka dojk, jajčnikov in črevesja.

Pin
Send
Share
Send

Oglejte si video: Izliječila rak vrat maternice z sodom bikarbonom! (April 2020).