Kako zdraviti raka

Rak analnega kanala

Pin
Send
Share
Send

Incidenca

Epitelijski rak analnega kanala je redka patologija, ki zahteva integriran pristop kvalificiranih strokovnjakov. Letna incidenca se še naprej povečuje in je 1 primer na 100 tisoč ljudi. na leto. Rak analnega kanala najpogosteje odkrijemo med žensko populacijo. V osemdesetih letih je bila 5-letna stopnja preživetja v Združenih državah 62% in se v zadnjih desetletjih ni močno spremenila.

Etologija in patogeneza

Incidenca raka analnega kanala je tesno povezana z okužbo s humanim papilomavirusom (HPV). Pri izvedbi polimerazne verižne reakcije (PCR) se genotip HPV določi v 80-85% primerov. Drugi pomembni dejavniki tveganja so prisotnost virusa humane imunske pomanjkljivosti (HIV), imunosupresija v prejemniku po presaditvi organa in kajenje. Dejavniki, kot so prehrana, kronične vnetne bolezni in hemoroidi, ne vodijo do razvoja epitelijskega raka analnega kanala.

Pri bolnikih z rakom analnega kanala so primarni (tumorji ženskih spolnih organov, limfoma in levkemija) in sekundarnih (pljuč, mehurja, vulve, vagine in mlečne žleze) pogostejši.To je verjetno posledica prisotnosti genskih predpogojev za razvoj teh tumorjev, hkrati pa se je izkazalo, da je razvoj številnih sinhronih in metakronskih epitelijskih tumorjev povezan z okužbo s HPV.

Spekter sprememb tumorja znotraj in okoli analnega kanala vključuje 3 stopinje benigne intraepitelijske neoplazije (AIN) in invazivnih malignih tumorjev.

Intraepitelijska neoplazija analnega kanala (AIN) je konvencionalno razdeljena na 3 stopinje. AIN je odkrit v 30% -40% moških, ki se ukvarjajo s homoseksualnostjo. Postopni prehod analne intrainvazivne neoplazije od 1. do 2. stopnje na 3. stopnjo ter pojav invazivnega malignega tumorja iz AIN3 je pri imunokompetentnih bolnikih redek. Medtem ko je razvoj teh tumorjev značilen za bolnike z imunosupresijo, z odkrivanjem seropozitivnega HIV, nizkega števila CD4, prisotnosti protiteles proti HPV v serumu in med terapevtsko imunosupresijo.

Analni kanal se začne z anorektalnim stikom in konča s prehodnim kratkom. Sredi analnega kanala je dentatna črta, ki povezuje plavajoči in cilindrični epitel te vrste.Neposredno nad dentatsko črto prehaja območje prehodnega epitelija, pod kanalom je obložen z ne-skvamoznim skvamoznim epitelijem, ki nato prehaja v kožo perianalne regije. Prehodni gub je tvorjen s pigmentirano kožo, ki obdaja odprtino analnega obroča in se razteza okoli tega območja ~ 5 cm.

V različnih delih analnega kanala obstaja več poti limfne drenaže. Proksimalna limfna tok v pararektalne bezgavke in vzdolž spodnje mezenterične arterije. Limfa iz srednjih predelov nad dentatsko črto teče do notranjih spolnih bezgavk in notranjih igličnih vozlov. Limfi pod dentatsko črto in kožo perianalne regije se zbirajo v dimeljskih, femoralnih in zunanjih aliakih bezgavkah.

Diagnoza

Zgodnji rak analnega kanala je naključno odkrit pri odstranjevanju polipa anusa. S pogostejšim postopkom je tumor definiran v distalni kanalu in je značilen po znakih, kot so prisotnost tumorskih mas, nezdravljenih čir, bolečine, krvavitve, srbenja, izliva iz anusa in neskupovanja fekalnih mase.Bolnik pogosto tumor zazna s palpacijo. Vprašljiva mesta bi morala biti vedno podvržena biopsiji.

Pomembne podatke o zgodovini je treba previdno zbirati, da bi ugotovili simptome in dejavnike, ki povzročajo predispozicijo. Rektoskopija in pregled pri splošni anesteziji olajšata biopsijo in ocenita komunikacijo z anatomskimi strukturami. Potrebna je histološka potrditev diagnoze.

V večini primerov so tumorji anusa značilni visoki diferenciaciji, za razliko od tumorjev samega analnega kanala. Določanje stopnje diferenciacije je zapleteno zaradi heterogenosti celične populacije, zlasti pri velikih tumorjih. Zato biopsija tumorjev na določenem področju ne vedno objektivno odraža stopnjo diferenciacije celotnega tumorja. Menijo, da dobro diferencirani tumorji spadajo v skupino slabe prognoze, vendar to ni bilo potrjeno pri izvajanju multivariatne analize.

Glede na histološko razvrstitev se razlikujejo bazaloidne, prehodne, obročaste in kloakogene variante tumorja, ki ne vplivajo na naravo zdravljenja.Nekateri avtorji trdijo, da z basaloidno histološko varianto obstaja večje tveganje za metastazo v primerjavi s plavajočim pristankom.

Staging in dejavniki tveganja

Ker je rak analnega kanala značilen po počasnem naravnem toku in nizki frekvenci oddaljenih metastaz, je najpogostejša obravnava locoregionalna.

Za določitev lokacije, velikosti tumorja in vpletenosti bezgavk v procesu mora splošni pregled bolnika vključevati digitalni pregled rektuma in ginekološki pregled žensk. Previdno klinično vrednotenje dimeljskih vozlov je pomembno. Splošni pregled se šteje za najbolj informativen, če se izvaja pod splošno anestezijo; Celoten obseg študij za ustrezno uprizoritev je opisan v nadaljevanju. Ocena primarne lezije vključuje MRI majhne medenice, oddaljene metastaze se ocenjujejo glede na CT preiskavo prsnega koša in trebušne votline.

Rak analnega kanala je precej redka bolezen, zato uporaba multivariatne analize ni bila lahka naloga za določanje dejavnikov, ki vplivajo na rezultate zdravljenja in dolgotrajnost.V eni od štirih randomiziranih študij so proučevali vlogo prognostičnih dejavnikov pri raku anusa, pri čemer so ugotovili, da ima razjeda kože, spol in poškodba bezgavkov prognostični pomen, za razliko od velikosti samega tumorja. Poudarjamo, da je potrebna nadaljnja študija in ocena prognostičnih dejavnikov. V študijah EORTC 22861 in RTOG9811 je bilo na podlagi ocene velikosti tumorja in poškodbe bezgavk, ki lahko vplivajo na bolnikovo prognozo, predstavljena več hipotez, vendar je treba pomembnost teh dejavnikov potrditi tudi v drugih velikih študijah.

Za oceno klinične klasifikacije TNM je potrebno natančno določiti velikost tumorja (T-stopnja), poškodbo regionalnih limfnih vozlov (N) in oddaljene metastaze (M).

Pri ocenjevanju regionalnih metastaz je razdalja, na kateri so prizadete bezgavke, manjša od njihove številke (tabela št. 1). Narava limfogenih metastaz je drugačna pri raku samega analnega kanala in prehodni greben.

Rešitev, ki je 4-5 cm odmaknjena od tumorja, zmanjšuje tveganje ponovitve.

Regresija tumorja več kot 80% po začetni hemoradiacijski obravnavi lahko služi kot prognostično pomemben simptom, ki vpliva na pričakovano življenjsko dobo brez kolostomije in preživetja brez ponovitve.

Squamous adenocarcinoma antigen (SCCAg) je tumorski marker, ki ga neposredno izrazi karcinom analnega kanala. Vendar pa je njen klinični pomen pri diagnostiki in opazovanju še vedno sporen. Nedavna študija v Združenem kraljestvu je pokazala, da je začetna raven SCCAg pred zdravljenjem odvisna od velikosti poškodbe tumorja in limfnega vozla in jo je mogoče oceniti pri načrtovanju količine sevalne terapije.

Bolnike je treba preučiti, da izključijo okužbe, ki povzročajo razvoj raka analnega kanala in drugih malignih tumorjev.

Pred zdravljenjem bolniki opravijo splošni pregled, oceno delovanja ledvic in drugih povezanih bolezni.

Bolne ženske je treba pregledati pri materničnem vratu, vagini in vulvi in ​​presejalnih testih za raka materničnega, vulvarnega in vaginalnega raka (pri moških, raku penisa) zaradi rakotvornih učinkov HPV na te vrste tumorjev.

Preskus s HIV se priporoča bolnikom, katerih življenjski slog lahko povzroči okužbo z virusom HIV.

Kajenje povečuje učinke toksičnosti in lahko povzroči zmanjšanje časa do napredovanja in pričakovane življenjske dobe brez kolostomije. Pred začetkom zdravljenja morate poskrbeti, da bolniki prenehajo s kajenjem.

Da bi ohranili plodnost, je treba pred zdravljenjem obravnavati vprašanje ohranjanja sperme pri moških bolnikih.

Ženske v predmenopavznem obdobju bi morale biti obveščene o morebitni izgubi plodnosti; pri ženskah v zgodnjem menopavzalnem obdobju se lahko izvaja ustrezno zdravljenje z nadomestnim hormonom.

Uvedba kolostomije je indicirana pri bolnikih s transmuralno lezijo vagine (pri kateri obstaja tveganje za nastanek anus-vaginalne fistule) ali inkontinenco iztrebkov.

Razpoložljive instrumentalne metode pregleda vključujejo CT, MRI, trans-analno ultrazvočno in pozitronsko emisijsko tomografijo (PET). Celovit pregled nam omogoča, da ocenimo velikost primarnega fokusa, vključno z vključevanjem drugih struktur v procesu, prizadetih bezgavkah in oddaljenih metastazah.

Treba je omeniti, da določitev točnega števila prizadetih lokoregionalnih bezgavk ni lahka naloga. Značilno je, da se poškodbe limfnih vozlov klinično določijo z palpacijo, vendar pri uporabi tako imenovane razsvetljevalne tehnike pri preučevanju histološkega pripravka skoraj polovica vseh prizadetih bezgavk premera <5 cm.

Bolniki morajo opraviti CT skeniranje prsnega koša, trebuha in medenice za odkrivanje metastaz v oddaljenih boleznih.

Trenutno se MRI šteje za metodo izbire za ocenjevanje lokoregionalnih manifestacij bolezni, vendar pa je za majhne lezije učinkovit ultrazvočni pregled.

Sedanje smernice nacionalne mreže za raka (NCCN) priporočajo izvajanje PET / CT z uporabo fluorodeoksiglukoze [F18], ker je ta metoda zelo občutljiva za odkrivanje prizadetih bezgavk in zelo specifična pri imunokompetentnih bolnikih.

Primarno zdravljenje

Kirurško zdravljenje

Do sredine osemdesetih let je bila kirurgija glavno zdravljenje raka na anusu.Lokalna ekscizija tumorskega tkiva se še vedno uporablja za majhne tumorje analnega endesa, ki spominjajo na kožne tumorje na drugih področjih telesa. Vendar ta metoda ni pokazala učinkovitosti pri majhnih tumorjih na področju analnega kanala. Abdominalna in analna resekcija je bila glavna metoda kirurškega zdravljenja za vse druge vrste tumorjev. Kirurško zdravljenje je pri več kot polovici primerov povzročilo neželene učinke, 5-letno preživetje pa je bilo približno 50-70%.

Kirurško izločanje tumorja ostaja standard za tumorje T1 v analni regiji (to pomeni, da pri izvajanju ustreznega kirurškega posega funkcija sfinktera ne vpliva).

Sevanje in sistemsko zdravljenje

Ta priporočila temeljijo na rezultatih treh faz I, študij faze 13 - faze II in faze III faze 6 (EORTC 22861, UKCCCR ACT I, RTOG 87-04, RTOG 98-11, ACCORD-03, CRUC ACT II).

Za majhne tumorje (T1) nekateri raziskovalci predlagajo uporabo daljinskega radioterapije, čemur sledi lokalno obsevanje tumorske ali intersticijske brahiterapije.

V nasprotju s tem zgoraj, Nigro et al. in Cummings et al.poročali o učinkoviti uporabi kemoradioterapije z dodajanjem mitomicina C in 5-fluorouracila za majhne tumorje.

Nadaljnja študija druge faze s kemoradiacijskim zdravljenjem je pokazala učinkovitost pri relativno nizkih skupnih odmerkih (SOD 30-45 Gy) v kombinaciji z mitomicinom in 5-fluorouracilom.

Randomizirane kontrolirane študije, izvedene v Evropi, so pokazale, da je enkratno zdravljenje s kemoradiacijo učinkovitejše od uporabe le ene radioterapije.

Evropske študije priporočajo 6-tedenski interval med koncem kemoradiacijskega zdravljenja s SOD 45 Gy in dodatnim obsevanjem tumorske postelje (SOD 15 Gy).

V nadaljnji študiji EORTC so uporabili podaljšane venske infuzije, z zmanjšanjem intervala med tečaji do 2 tedna.

V študiji faze III RTOG so kemoterapijo s 5-fluorouracilom in kombinacijo 5-fluorouracila in mitomicina C primerjali s sočasnim radioterapijo (CSD je bil 48 Gy). Pri bolnikih z nezadostnim antitumorskim učinkom brez vmesnega intervala je bila na tumorskem ležišču izvedena sevalna terapija (SOD 9 Gy).Ta študija je potrdila superiornost kombinacije mitomicina C in 5-fluorouracila.

Pilotna študija UK ACT II je predlagala uporabo tričlenskega režima kemoterapije (mitomicin C, 5-fluorouracil in cisplatin). Ta način je povezan s slabo prenosljivostjo, ki ne sme opravljati študij faze III.

Še vedno ni jasno, ali bo povečanje odmerka sevanja več kot 50 Gy pri bolnikih z lokalno napredovalim analnim kanalom vplivalo na rezultate zdravljenja, zlasti pri bolnikih z načrtovanim intervalom med stopnjami sevalne terapije.

Neoadjuvantna kemoterapija je neučinkovita pri locoregionalnih ali oddaljenih manifestacijah bolezni, pričakovana življenjska doba brez kolostomije pa se znatno zmanjša. Uporaba neoadjuvantne kemoterapije se ne sme izvajati izven kliničnih preskušanj [I].

V študiji UK ACT II je bila uporabljena dolgoročna radioterapija s SOD 50,4 Gy 28 dni, pri nadomestitvi mitomicina C pa cisplatina ni bilo razlike v pričakovani življenjski dobi in preživetju brez relapsa.

Priporočila

Lokalno izločanje tumorja se lahko izvaja z zelo diferenciranimi tumorji analnega roba majhne velikosti (T1N0), to je brez limfnih vozlov [III].Pri večji primarni leziji se povečuje tveganje za vključitev regionalnih bezgavk.

Priporočljivo je, da se kot prva linija zdravljenja v vseh drugih primerih priporoča kombinirana terapija s kemoradiacijsko terapijo z uporabo 5-fluorouracila in mitomicina C. Z neučinkovitostjo tega načina se lahko uporabi paliativno kirurško zdravljenje. Celoten odmerek med radioterapijo je 45-50 Gy v prvi fazi zdravljenja, pri velikih odmerkih pa je treba načrtovati interval zdravljenja, ki spodbuja zdravljenje kože.

Kombinacija 5-fluorouracila in mitomicina C v kombinaciji z sevalno terapijo je priporočljiva režimom, ki uporabljajo 5-fluorouracil in cisplatin, mitomicin C in cisplatin, monoterapijo ali uporabo treh citostatikov.

Nadaljevalno zdravljenje, brez presledkov med tečaji, je radioobiološko obravnavano kot najučinkovitejši režim zdravljenja [III]. Radiacijsko zdravljenje s SOD 45-50 Gy brez intervala med frakcijami je priporočljivo na stopnji T1-2N0 bolezni.

Za skupno tumorje in pri načrtovanju intervalov med frakcijami sta potrebni visoki skupni odmerki sevalne terapije.Trenutno je težko podati jasna priporočila o tem, katere vrste radioterapije je bolje uporabiti po skupnem SOD več kot 50 Gy (na podlagi primerjav med različnimi frakcijskimi odmerki z ali brez intervala med frakcijami v različnih študijah).

Opis področij obsevanja je izven področja uporabe tega člena. V Evropi obstajajo različni načini radioterapije, vsi pa želijo vplivati ​​na primarne tumorske in regionalne bezgavke z visokimi odmerki sevalne terapije.

Ingenične bezgavke je treba v vsakem primeru vključiti v obsevalna polja, čeprav ni očitnih znakov njihove poškodbe. Pogostost vkljucitve bezgavk se poveča sorazmerno z zvišanjem volumna primarnega tumorja in se pojavi v 20% primerov pri bolnikih s stopnjo T3. Vendar pa nekateri kliniki obsevajo nespremenjene dimeljske vozle samo v določenih pogojih (na primer pri stopnji T3-4 bolezni, mesto primarnega tumorja v samem analnem kanalu med nastankom, ki se nahaja na razdalji 1 cm od odprtja anusnih ali medeničnih limfnih vozlov ( po CT ali MRI)).

Nekateri avtorji so se odločili za izvajanje PET, da bi ugotovili potreben odmerek za obsevanje dimeljskih vozlov. Študije na PET pozitivne bezgavke se štejejo za prizadete, vendar asimptomatske poškodbe ni mogoče izključiti tudi z negativnim odzivom na PET. Predpostavlja se, da bo skupni odmerek 36 Gy za to področje zadostoval za PETnegativne bezgavke, tudi če se povečajo glede na podatke CT. Vendar pa specifičnost PET ostane na koncu neraziskana, saj običajno pri raku analnega kanala ne posegajo v kirurško zdravljenje.

Nedavne študije so pokazale, da se lahko pojavnost akutne in zapoznele toksičnosti zmanjša z uporabo sodobnih tehnik radioterapije.

Kemoterapija po operaciji

Postoperativno kemoradioterapijo je treba upoštevati pri bolnikih z ne-radikalno izvedenim kirurškim posegom, da odstranimo polip kože perianalne regije ali z ozkimi resekcijskimi robovi in ​​nezmožnostjo izvajanja ponovne izločitve tumorja. Druga indikacija za kemoterapevtsko terapijo je odkrivanje tumorskih celic na robovih resekcije.

Toksičnost in substitucijsko zdravljenje med radioterapijo

Bolnike ne smemo prepustiti brez nadzora, da bi ovrednotili biokemične parametre in kazalnike krvi, če so dajali mitomicin, ker ima kemoterapija visoko tveganje za hematološko toksičnost.

Bolnike je treba obveščati o negativnih učinkih kajenja pred začetkom kemmoradijskega zdravljenja. Kajenje lahko poslabša pojave akutne toksičnosti med zdravljenjem in zmanjša pričakovano življenjsko dobo brez relapsa in pričakovano življenjsko dobo brez kolostomije. Zagotoviti morate, da bolnik preneha s kajenjem pred začetkom zdravljenja.

Tolerabilnost zdravljenja je mogoče izboljšati z uporabo antibiotikov, antimikotikov, antiemetikov, sredstev proti bolečinam, izdelkov za nego kože, prehranskih podpornih zdravil in dela s psihologom.

Po zdravljenju pri ženskah, ki vodijo aktivno spolno življenje, se priporoča uporaba vaginalnih dilatatorjev.

Ocena uspešnosti

Klinično vrednotenje je treba opraviti 6-8 tednov po zaključku zdravljenja. Do takrat bo dosežen celoten klinični odziv v 60% -85%. Klinična ocena vključuje obvezen digitalni pregled rektuma in temeljito preiskavo dimeljskih območij.

MRI se lahko uporabi za celovito klinično vrednotenje in je lahko koristno izhodišče za oceno dinamike bolezni med zdravljenjem.

Če se odkrije delna regresija, lahko pazljivo opazovanje bolnikov vodi do potrditve popolne regresije po 3-6 mesecih. V tem primeru se lahko odločitev za paliativno kirurško zdravljenje preloži.

Pri jemanju biopsije je treba upoštevati tveganje za nekrozo v območju obsevanja.

Preostali ali ponavljajoči se tumor je treba histološko potrditi, preden se odločite za izvedbo radikalne operacije.

Popoln protimumorski učinek na zdravljenje po podatkih PET / CT 8 tednov po kemoterapiji predvideva ugoden izid zdravljenja.

Opazovanje

Bolnike s popolno odpustitvijo po 8 tednih po zdravljenju je treba opazovati vsakih 3-6 mesecev za 2 leti, vsakih od 6 do 12 mesecev do pet let. Klinični pregled vključuje digitalni pregled rektuma in palpacijo dimeljskih vozlov.

Pojav locoregionalne ponovitve je bolj pogost kot napredovanje zaradi oddaljenih metastaz.Vprašanje potrebe po rednem pregledu CT za odkrivanje oddaljenih metastaz pri bolnikih zunaj raziskovalnih programov ostaja dvomljivo, saj pri kirurški resekciji metastaz za kolorektalni rak ni bilo nobenih prednosti pri zdravljenju.

Kakovost življenja

Podatki o študiji o kakovosti življenja teh bolnikov niso številni in dajejo vtis relativno zadovoljive kakovosti življenja, z izjemo bolnikov z očitnim poslabšanjem funkcije sfinktra. Celotno delovanje sfinktra je ohranjeno pri večini bolnikov (56%). Potrebno je nadaljnje poskuse proučiti kakovost življenja in prepoznati pozne učinke zdravljenja.

Alternativna zdravljenja

Pri bolnikih z razvojem lokalno odporne oblike bolezni ali napredovanja je treba razmisliti o paliativnem operaciji v kolicini rezalne analne rezine.

Pred kirurško zdravljenjem je priporočljivo opraviti biopsijo in oceniti širjenje metastatskih bolezni. PET / CT je še posebej pomemben za prepoznavanje oddaljenih metastaz pred izvajanjem operacije.

Kirurško zdravljenje s kasnejšim kemoroidacijskim zdravljenjem je zapleten problem in lahko zahteva sodelovanje strokovnjakov z drugih področij, vključno z urolozi, ginekologi in plastičnimi kirurgi.

Paliativno zdravljenje

Pri kemoterapiji v kombinaciji cisplatina in 5-fluorouracila obravnavamo bolnike s klinično hudo metastatsko boleznijo ali recidivom, ki jih ni mogoče zdraviti s kirurškim posegom. Obstajajo tudi druge možnosti. Vendar je dosežek popolnih odgovorov zelo redek, trajanje odziva na zdravljenje pa ni veliko.

Tabela številka 1. TNM klasifikacija raka analnega kanala.

Tx Ni dovolj podatkov za oceno primarnega tumorja.

Tis Predinvazivni karcinom (in situ karcinoma)

T1 Tumor največ 2 cm v največji dimenziji

T2 Tumor do največ 5 cm v največji dimenziji

T3 Tumor več kot 5 cm v največji dimenziji

T4 Tumor naseljuje sosednje organe (vagino, sečnico, mehur, kašmir) za raka analnega kanala. Tumor naseljuje notranja tkiva (skeletne mišice in tkivo hrustanca) za analni rak

N Lezija regionalnih bezgavk (peri-rektalni, notranji aliak in ingvinalna)

N0 Brez znakov metastatske lezije regionalnih bezgavk

N1 Metastaze v peri-rektalnih bezgavkah

N2 Metastaze na notranjih igličnih in / ali ingvinalnih bezgavkah na eni strani

N3 Metastaze v peri-rektalnih in / ali notranjih igličnih ali dimeljskih vozlih

M0 Ni znakov oddaljenih metastaz

M1 Obstajajo oddaljene metastaze

Pin
Send
Share
Send

Oglejte si video: Rak anusa in rektuma (April 2020).