Kako zdraviti raka

Seminoma testice

Pin
Send
Share
Send

Incidenca

Incidenca testikularnih tumorjev v Evropi podvoji vsakih 20 let. V povprečju je incidenca raka na modriki v Evropi 6,3 na 100 tisoč moških, dosegla najvišje stopnje v državah severne Evrope - 6,8 na 100 tisoč ljudi. na leto. Hkrati smrtnost ostaja izredno nizka - 0,38 / 100 tisoč moških. Približno 60% tumorjev zarodnih celic je nesemenske ali mešane histologije, 40% semin. Invazivni rak testisov se razvije iz intratubularne neoplazije (TIN), ki se pogosto nahaja v zdravem testenskem parenhimu, ki obkroža tumor. Pri izvedbi biopsije kontralateralnih testisov pri 2-5% bolnikov se v njem odkrije tudi TIN, kar je v skladu z razvojem dvostranskih tumorjev pri 2-3% bolnikov.

Diagnoza

Diagnoza se ugotavlja na podlagi histološkega pregleda tumorja, ki je bil odstranjen med orhofunuktuktomijo [IV, B].

Pri koncentraciji beta-CG, večji od 200 ie / ml, je treba tumor obravnavati kot nespecifičen in uporabiti ustrezno taktiko zdravljenja [IV, B].

Pri bolnikih s klinično sliko tumorja ekstrigonadnih zarodnih celic se diagnosticira na podlagi biopsije ali visoke ravni b-horionskega gonadotropina (beta-CG).

Takojšen začetek kemoterapije je indiciran za bolnike z obsežnimi metastatskimi lezijami pljuč ali drugih organov zaradi vitalnih razlogov. Diagnoza v teh primerih je mogoča brez izvajanja biopsije na podlagi kombinacije tipične klinične slike in povišanih ravni AFP ali beta-CG [IV, B].

Pri majhnem številu pacientov se lahko nahaja v zarodnih celicah v retroperitonealnem prostoru ali v anteriornem medstinumu. Pri 1/3 teh bolnikov se v testisu odkrije TIN, v 1/3 - brazgotina v testisu na mestu spontano »požganega« tumorja. Morfološko je v nekaterih primerih mogoče določiti nediferenciran rak. Povečane ravni tumorskih markerjev ali odkrivanje izohromosoma i12p lahko pomagajo razjasniti diagnozo.

Ocenjevanje in predvidevanje

Vsi bolniki opravijo celoten test splošne krvi, biokemični test krvi (sečnina, kreatinin, elektroliti, "jetrni" encimi).

Pri vseh bolnikih se tumorski markerji (AFP, beta-CG, LDH) preiskujejo pred in 7-10 dni po orhofunktuektomiji, CT skeniranju prsnega koša, trebušni votlini in majhni karcini. Ultrazvok obeh testisov izvajamo z uporabo pretvornika 7,5 MHz [III, B].

S "čisto" seminoma bi morala biti raven AFP normalna.Ko se kljub histološkemu zaključku poveča, se ta tumor šteje za neskočnega.

Obvezna računalniška tomografija prsnega koša (ni potrebna za stopnjo I), trebušna votlina in majhna karenca. [III, B].

MRI možganov se izvaja v skladu s kliničnimi indikacijami.

Radioizotopska scintigrafija kosti skeleta se izvaja pri bolnikih z oddaljenimi metastazami, povišanimi vrednostmi alkalne fosfataze ali kliničnih vzrokov [IV, B].

PET ne zagotavlja dodatnih informacij, rutinska uporaba pa ni priporočljiva za stopnjo I [I, B]. PET je indiciran za bolnike na stopnji II - III z ostankom tumorja> 3 cm po kemoterapiji.

Če pacient načrtuje nadaljnje očetovstvo, je priporočljivo določiti ravni testosterona, folikle stimulirajočega hormona (FSH), luteinizirajočega hormona (LH), za izvajanje spermograma in zamrznitve sperme pred kemoterapijo. • Če po CT-ju odkrijejo metastatske sumljive retroperitonealne bezgavke (do 1 cm), je treba CT-pregledovanje ponoviti po 6 tednih, da se odloči o nadaljnjih taktikih zdravljenja.

Če pacient nima metastaz glede na preiskavo, vendar so povišane ravni tumorskih markerjev, je potrebno spremljati njihovo raven do normalizacije. Prenehanje zmanjšanja stopnje označevalcev kaže na postopek diseminacije.

Posvetovanje s kemoterapevtom je obvezno v zgodnji fazi.

Z uporabo biopsije zdravega kontralateralnega testisa je mogoče izvajati biopsijo, še posebej z atrofijo (volumen <12 ml) v mladosti (mlajših od 30 let) [III, A].

Staging se izvaja v skladu s klasifikacijo TNM. Za paciente z metastazami je treba prognostično skupino določiti v skladu s klasifikacijo skupine mednarodnih skupin za konjske klice (IGCCCG) (tabela 1).

Patomorfološki zaključek mora temeljiti na klasifikaciji WHO in vključevati opis: lokalizacijo tumorja, velikost, porazdelitev (opis vaskularne invazije ali gojenja v testikularne membrane), prisotnost intraktalnega karcinoma. Pri mešanih tumorjih je treba vsako komponento opisati z navedbo njenega deleža.

Tabela številka 2. Prognostična klasifikacija IGCCCG (za bolnike z metastatskim seminomom).

Dobra napoved:

  • normalen AFP, katerikoli CG, katerikoli LDH, katerakoli lokalizacija primarnega tumorja; in
  • odsotnost ne-pljučnih visceralnih metastaz;

Vmesna napoved:

  • normalen AFP, katerikoli CG, katerikoli LDH, katerakoli lokalizacija primarnega tumorja; in
  • prisotnost ne-pljučnih visceralnih metastaz;

Primarno zdravljenje s tumorji

Standard za zdravljenje primarnega tumorja je orchofuniculectomy. Konzervativno zdravljenje je mogoče le v posebnih primerih (posamezni testis) in v eksperimentalnih centrih [II, B]. Pred začetkom zdravljenja je treba opraviti orhofunktuektomijo. Samo v resnem stanju bolnika zaradi razširjenosti bolezni in ob visokih koncentracijah AFP ali CG je indicirana takojšnja kemoterapija. Orchofuniculectomy se izvede pozneje z izboljšanjem splošnega stanja bolnika.

Če so markerji povišani, je po orchofuniculectomy treba po 7 dneh ponovno določiti njihovo raven, da se izračuna njihova stopnja upadanja. Nadaljnje spremljanje njihove ravni vsakih 7-14 dni je potrebno do normalizacije ali prenehanja padca.

Orchofuniculectomy

Orchofuniculectomy se izvaja s pomočjo ingvinalnega pristopa [II, A]. Izjemno pomembno je, da se izognete poškodbam kože mošusa (pri izvedbi biopsije ali odstranjevanju testisa). Testus, na katerega vpliva tumor, se odstrani s spermatozo na ravni notranjega prstega dimeljskega kanala.V dvomljivih primerih (majhni tumor) je priporočljiva intraoperativna nujna histološka preiskava, zlasti pri odločanju o konzervativnem zdravljenju.

Zdravljenje organsurgije / resekcija testisa

V nekaterih primerih je mogoče, namesto orchofuniculectomy, resekcija testisov možna. Take posege je treba izvesti le v eksperimentalnih ustanovah. Indikacije za resekcijo testisa lahko vključujejo: sinhrone dvostranske tumorje testisa, metahronski kontralateralni testikularni tumor, tumor enega samega testisa (pod pogojem, da ima zadostno hormonsko aktivnost), atrofijo kontralateralnih testisa. Upoštevati je treba, da po presečenju testisa v preostalem testicularnem tkivu vedno obstaja intraktivni karcinom, ki zahteva radioterapijo. Če pacient načrtuje očetovstvo, ga lahko odloži, vendar v najkrajšem možnem času.

Diagnoza in zdravljenje intraktivnega karcinoma (MIC)

Intraductalni karcinom je predrakavska bolezen. Pri bolnikih z MIC je kumulativno tveganje za razvoj testikularne HO za 7 let 70%. Pri 3% -5% bolnikov z testisom GO v kontralateralni "zdravi" testisu je v 99% primerih odkrita MIC z odprto biopsijo. V atrofičnem testisu (prostornina 34%.Zato je treba pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj MIC razpravljati o biopsiji kontralateralnih testisa. Ta postopek se izvaja hkrati z orchofuniculectomy.

Pri bolnikih z ekstragonadnimi germinogenimi retroperitonealnimi tumorji se MIC odkrije pri 34%, po kemoterapiji pa le pri 10%. V odsotnosti specifičnega zdravljenja bo 70% bolnikov z MIC v 7 letih razvilo invazivni tumor testisov. Zato je treba bolnike seznaniti z morebitnim tveganjem za MIC in jim je treba ponuditi biopsijo kontralateralnih testisa. Glede na to, da je dolgoročno preživetje teh bolnikov skoraj 100%, ne glede na izbrano zdravljenje, mora biti pacientu dana možnost, da se odloči, ali naj izvede zdravo biopsijo ali jo omeji na klinično opazovanje. Če je bolnik že prejel kemoterapijo, biopsija v prvih dveh letih po njegovem zaključku ni smiselna.

Obstajajo trije glavni načini zdravljenja - orchofuniculectomy, radioterapija in opazovanje - o katerih je treba razpravljati z vsakim bolnikom. Orchofuniculectomy in radioterapija lahko končno pozdravi MIC, vendar na račun izgube plodnosti.Ker je interval med odkrivanjem MIC in razvojem testikularnega tumorja ponavadi dolgotrajen, je mogoče opaziti bolnike, ki želijo imeti otroke. Treba je redno opravljati ultrazvočno testise.

S radiacijsko terapijo v odmerku 20 Gy (2 Gy, 5 frakcij na teden) lahko uničimo vse trike vojaško-industrijskega kompleksa. Da bi ohranili proizvodnjo testosterona, je bila raziskana možnost zmanjšanja skupnega odmerka testosterona, ker je poškodba delovanja Leydigovih celic možna. Podobno spremljanje se uporablja pri bolnikih po operaciji ohranjanja organov. Hormonsko nadomestno zdravljenje je treba ponuditi vsem bolnikom z zmanjšanim nivojem testosterona in klinicnimi znaki pomanjkanja androgena.

MIC se lahko slučajno odkrije z biopsijo testisov za netumorsko patologijo (neplodnost ali ekstragonadalno GO). Orchofuniculectomy je metoda izbire v normalnem kontralateralnem testu, ker lahko radiacijska terapija poškoduje razpršeno sevanje zdravega črevesa z zmanjšano plodnostjo.

Če je kemoterapijo načrtovano za bolnika z MIC, je treba radioterapijo preložiti zaradi visokega tveganja poškodbe Leydigovih celic zaradi kombiniranega zdravljenja. Poleg tega kemoterapija eliminira MIC pri 2/3 teh bolnikov.Zato je treba ponovno biopsijo opraviti ne prej kot 2 leti po zaključku kemoterapije. Priporočljivo je, da izvedete biopsijo z dveh mest, ker se lahko število tumorskih celic zmanjša zaradi učinka kemoterapije in verjetnost, da jih bo "pogrešala", visoka. Bolniki z vztrajnim MIC po kemoterapiji se zdravijo v skladu z zgoraj opisanimi načeli.

Načrt zdravljenja za I. fazo

Približno 75% bolnikov s seminoma v času diagnoze ima stopnjo I bolezni z dolgoročnim preživetjem več kot 99%, doseženo ne glede na izbrano strategijo. Zato bi moral biti glavni cilj zmanjšanje toksičnosti terapije. Adjuvantno zdravljenje ni priporočljivo ne glede na dejavnike tveganja.

Tveganje za napredovanje bolezni roku 5 let je 12%, 16% in 32% pri bolnikih brez, ena in dva negativnih dejavnikov, oziroma (velikost primarnega tumorja večji od 4cm, vdiranje v mrežja testisa).

Pri bolnikih z načrtovano kemoterapijo ali radioterapijo je treba razmisliti o vprašanju kriopreservacije sperme.

Pri bolnikih s tumorjem, krajšim od 4 cm, in pri odsotnosti invazije na rete testis, je testis skupina z nizkim tveganjem za recidiv (12%). Če je eden od teh dejavnikov prisoten, se tveganje poveča na 16%, hkrati pa dva dejavnika na 32%.

97% relapsov bolezni se lokalizira v retroperitonealnih ali ilicnih limfnih vozlih. Opisani so redki primeri napredovanja bolezni v 10 letih po odstranitvi primarnega tumorja.

Aktivno opazovanje je standardno zdravljenje bolnikov s seminoma I. faze. Pri tem pristopu približno 88% bolnikov ne potrebuje nadaljnje terapije. Samo v primeru, ko ni mogoče izvesti ustreznega opazovanja (oddaljeno prebivanje, značilnosti bolnikovih značilnosti), se lahko uporablja adjuvantna kemoterapija s karboplatinom (1 seveda v odmerku AUC = 7) [I, A] ali sevalno terapijo v para-aortnem območju (ODS 20Gy, GENUS 2Gy ). Pri obeh pristopih se je stopnja ponovitve zmanjšala na 3%, vendar se skoraj vsi bolniki z napredovanje zdravijo s kemoterapijo v skladu s programom BEP. Tako je dolgoročno splošno preživetje blizu 100%.

Zdravljenje stopnje IIA (bezgavke 12 cm) / meja IIB stopnja (bezgavke 22,5 cm)

Pri bolniku s stadijem IIA je treba pred zdravljenjem morfološko preveriti povečane retroperitonealne bezgavke.

Standardni pristop je sevalna terapija za para-aortne in ipsilateralne ilealne limfne vozle (ODS 30 Gy, GENUS 2 Gy).Kemoterapija (trije programi za program BEP ali 4 tečaje EP, če obstajajo kontraindikacije za bleocin) je enakovredna alternativa z večjo akutno toksičnostjo, morda pa tudi manjšim tveganjem za nastanek sekundarnih tumorjev.

Zdravljenje stopnje IIB (bezgavke 2,55 cm)

3 programi za program BEP so standardni pristop. V primeru resnih pomislekov glede razvoja pljučne toksičnosti bleomicina (zmanjšanega volumna pljuč, emfizema, pnevmoskreroze, povišanih ravni kreatinina, malignih kadilcev itd.) Je mogoče uporabiti 4 tečaja EP.

Za bolnike, ki se ne odzovejo na kemoterapijo, je mogoče izvajati radiacijsko terapijo na para-aortnih in ipsilateralnih ilealnih bezgavkah (SOD 36 Gy, ROD 2 Gy).

Tabela številka 3. Dosije in obsevalna polja na seminarju. Klinična faza SOD polja izpostavljenosti / število frakcij

Stopnja I Področja izpostavljenosti: Paraorične bezgavke: zgornja meja Th11, spodnja meja telesa L5, na prizadeti strani - bočna meja pri vratnih vratih, kontralateralni lateralni proces ledenih vretenc. SOD / število frakcij: 20 Gy / 10 frakcij.

IIA, "Stranska meja IIB" Polje sevanja: Paraorične bezgavke + ipsilateralneiliac zgornja meja Th11, spodnjo mejo acetabula na prizadeti strani, bočnih meja - tako v fazi I. SOD / število frakcij: 30 Gy / 15 frakcij.

Faza IIB sevanje field: para-aortno bezgavke ipsilateralen iliac + Th11 zgornji robni, spodnja meja acetabulum na prizadeto strani bočne meje - določi individualno razširjenosti bezgavk + 1.0-1.5 cm poleg svoje meje. SOD / število frakcij 36 Gy / 18 frakcije.

Zdravljenje IIC / III

3 programi za program BEP so standardni pristop. V primeru resne zaskrbljenosti pljučne toksičnosti bleomicina pri bolnikih, ki imajo ugodno prognozo za IGCCCG priporočamo, da se 4 tečaji programa EP. Pri bolnikih z vmesno prognozo IGCCCG, namesto iz bleomicina možne uporabe ifosfamida (način PEI, 3 tečaji).

Režim BER se lahko predpiše kot standardni 5-dnevni tečaj, kot tudi skrajšani tridnevni tečaj za bolnike z ugodno prognozo za IGCCCG in le kot 5-dnevni tečaj za vmesno prognozo. 5-dnevni režim: cisplatin 20 mg / m2 i.v. v 1-5 dneh, etoposid 100 mg / m2 i.v. v 1-5 dneh, bleomicin 30 mg i.v. 1, 8, 15 dni. 3-dnevni protokol vključuje: cisplatin 50 mg / m2 1,2 dni, etopozid 165 mg / m2 na dan 1-3, bleomicin 30 mg / v 1,8,15 dni.

Če se doseže polni učinek, se prikaže opazovanje. V primeru preostalega tumorja, večjega od 3 cm, je PET opravil najmanj šest tednov po tem, ko je kemoterapija v nekaterih primerih lahko identificirala preživetje tumorja. Pri manjših (manj kot 3 cm) preostalih velikostih tumorja je vloga PET manj opredeljena. V primeru pozitivnega rezultata PET je indicirano, odstranitev preostalega tumorja, z negativnim rezultatom, opazovanje. Če PET ni bil opravljen, je mogoče preostali tumor nad 3 cm ponovno reseči ali pustiti pod opazovanjem.

Zdravljenje ponovitve bolezni

Napredovanje po radioterapiji

Standard zdravljenja je kemoterapija, izvedena v skladu z načeli, opisanimi za stopnjo IIC / III.

V primerih majhnega lokaliziranega ponovnega zdravljenja se lahko razmisli o radioterapiji, zlasti v primeru dolgotrajnega napredovanja.

Napredovanje po kemoterapiji

Ponovitev bolezni, ki se je razvila čez 3 mesece po zaključku kemoterapije, v večini primerov ostane občutljiva na platino, zato cisplatin ostane osnova režima druge in tretje linije kemoterapije.

Ko se bolezen ponovi po prvi liniji kemoterapije, so označeni 4 programi PEI (VIP) programa, VeIP (vinblastin, cisplatin, ifosfamid) ali TIP. Načrt TIP se zdi obetaven, saj se je pokazalo, da je paklitaksel aktiven v monoterapiji in v kombinaciji z ifosfamidom in cisplatinom. Noben od režimov nima nobene jasne prednosti pred drugim.

Visoka odmerna kemoterapija ne izboljša rezultatov zdravljenja bolnikov v linijah II in III terapije. Zato je treba vse bolnike z relapsom vključiti v stalne multicentrične študije in prejemati terapijo v specializiranih centrih. Kot tretjo shemo kemoterapije lahko uporabimo naslednja shema kemoterapije: paklitaksel-gemcitabin, gemcitabin-oksaliplatin ali paklitaksel-gemcitabin-cisplatin, po možnosti v kliničnih študijah.

V primeru normalizacije ali znatnega zmanjšanja tumorskih markerjev po kemoterapiji je indicirano kirurško odstranitev preostalega tumorja.

Vrednotenje učinka v metastatskem procesu

CT skeniranje prsnega koša in trebuha, majhne medenice, rentgenskega rentgenskega pregleda, tumorskih markerjev 1 mesec po zdravljenju [IV, B].V primeru preostalega tumorja, še posebej nad 3 cm, je priporočljivo izvesti PET [II].

Opazovanje

V odsotnosti prospektivnih študij še vedno ni splošno sprejetega algoritma za spremljanje bolnikov s seminoma. Približna shema je prikazana v tabeli 4

Pin
Send
Share
Send

Oglejte si video: Rak testisov (April 2020).